转发市人力社保局市发展改革委
发布时间：
2012-02-14 00:00
来源：
作者：
分类：
转发市人力社保局市发展改革委市财政局市卫生局
关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作意见的通知
各区、县人民政府，各委、局，各直属单位：
市人力社保局、市发展改革委、市财政局、市卫生局 《关于加强和规范我市墓本医疗保险管理工作的意见》 已经市人民政府同意，现转发给你们，请照此执行。
二〇一一年八月三日
关于加强和规范我市基本医疗保险管理工作的意见
为规范基本医疗保险管理，保障医保基金安全，维护群众医疗保险权益，根据国家和我市深化医药卫生体制改革的精神和要求，结合我市实际，现就加强和规范我市基本医疗保险管理工作提出如下意见：
一、实行医药费用和医保基金支付双控管理
市医药卫生体制改革工作相关部门要在各自职责范围内制定控制医药费用过快增长的调控办法，合理确定医药费用增长指标，逐步建立医药费用增长调控机制，使医药费用增长幅度与医保基金和群众收入增长幅度相适应。在市人民政府批准的医保基金预算基础上，遵循"以收定支、收支平衡、略有结余"的原则，在市人力社保部门和区县人民政府、医院主管部门之间建立协商机制，按照医院类别（包括市属、区县属、院校属、部队属等）分配医保基金使用额度，由市人民政府分别与其签定控制医保费用支出责任书，实行总额预算、分级管理、责任分担、定期考核。
二、加强对医疗保险定点服务机构的监督管理
医疗保险定点医疗机构和零售药店应严格执行与医保经办机构签定的服务协议，医保经办机构要加大对服务协议确定的住院次均费用、门诊日均费用、贵重药品比重、床日费用、个人负担率等内容的考核权重，对各定点医疗机构实行分级考评，按照考核档次进行分类管理。实施定点服务机构信息系统与医保信息系统的全面对接，定点服务机构应当实时上传参保人员就医购药信息，确保信息的及时有效。市人力社保部门定期公布各定点医疗机构和零售药店的相关病种、医用耗材、药品等费用情况。
三、加强对医保服务医师（药师）的监督管理
实施医保服务医师（药师）名录管理。建立医保服务医师（药师）动态管理数据库和监控指标，实施网络监控。人力社保部门将无责任意识，开大处方、贵重药品，造成基金损失的医保服务医师（药师）纳入医保"黑名单"，实行约谈诫勉，对科室主任和医院领导予以警告。同时要将认定的医师（药师）违规行为和管理者责任纳入职称评聘考核体系。
四、加强对糖尿病患者就医诊疗的监督管理
在保证参保糖尿病患者正常医疗需求的基础上，实行门诊特殊病就医限额刷卡结算管理。对年度内药品费用超过1万元的部分，先由本人垫付，年终再到医保经办机构审核报销。患有并发症、病情严重转入住院治疗以及因其他疾病实行普通门诊就医的，仍实行联网刷卡报销。加强糖尿病登记准入管理，糖尿病门诊特殊病登记实行指定专门医院和医师认定登记、复查制度。实行参保糖尿病患者定点就医制度，参保糖尿病患者可按照就近、方便的原则在本市定点三、二、一级医院或零售药店中各选 1 家作为个人定点就诊和购药服务机构，缓解医院集中就诊和患者排队就医压力．实行糖尿病医疗费用网上审核，医师为参保糖尿病患者开具处方过程中，由信息系统向医师提供该患者在一定时间内各类药物使用情况（包括就诊医疗机构、定点零售药店、就诊时间、用药量、用法等信息），确保合理用药。医保经办机构应当完善报销流程，规范医疗费用审核，方便垫付费用的报销。
其他门诊特殊病种的管理服务参照上述办法逐步实施。
五、探索实行参保人员实名就医制度
参保人员应当持本人的社会保障卡就医购药，定点服务机构应当查验其身份。参保人员因特殊情况不能到定点医疗机构或者定点零售药店购药的，可委托他人持本人社会保障卡代为购买。被委托人应同时出具本人社会保障卡。如有违规，两卡同时中止结算功能，并承担相应责任。
六、调整公务员门诊医疗费报销方式
在职公务员实行限额刷卡办法。年度内门诊医疗费用超过 5500 元的部分，先由本人垫付，年底由单位归集医药费单据，按照规定程序统一到医保经办机构审核报销。
七、加强网络实时监控
建立医疗保险执法机构，建设全市统一的医保网络监管平台，对参保人员、医疗机构、药店、医师（药师）的就医诊疗行为实时监控。全面推行医保定点服务机构的药品和耗材招标采购一体化、网上实库管理，对医保定点服务机构药品和耗材的进、销、存进行全方位监管；按病种、人群、药品、耗材等类别，建立诊疗频次、次均费用等监控指标体系和医保基金风险预警指标体系，开展诚信计分考评，对医疗保险运行情况实施全方位网络监控。
八、深入开展医保违规专项治理活动
按照 《中华人民共和国社会保险法》 有关规定，深入开展监督检查，公布医保违规骗保举报电话，严厉打击各种违规骗保行为。聘请2000名社会监督员，明确监督职责，按照社会保险基金监督奖励办法，对社会监督员的有效检举给予奖励。发挥主要媒体作用，在媒体上曝光违规骗保案件。同时加大违规处罚力度。对查证属实有骗保行为，造成基金损失的单位和个人，在追回骗取的医保资金的前提下，分别作出相应处理；对违规的定点医疗机构和零售药店责令改正，情节严重的停止医保协议，直至取消定点资格；对违规的医师（药师），按规定将其从医保名录库中清除，情节严重的移交有关部门取消其执业资格，构成犯罪的依法追究刑事责任；对违规的参保人员，停止使用社会保障卡刷卡就医，构成犯罪的移交司法机关处理。
九、加强医疗保险宣传引导
坚持正确的舆论导向，制定分步骤、分阶段、分人群的宣传方案；采取通俗易懂、生动形象的方式，广泛宣传医保知识，解答群众关心的问题；重点针对服务提供方、参保人员以及社会各界进行宣传，及时总结、宣传改革经验，为医疗保险制度改革营造良好的社会环境和舆论环境。
十、加强组织领导
市深化医药卫生体制改革领导小组办公室负责医疗保险规范管理的综合协调工作。市人力社保部门负责具体组织实施。市发展改革部门在医药价格等方面做好监督管理工作。市卫生部门负责加强药品招标采购管理，强化对医师违规用药等不良行为的监督管理，推进卫生信息化与社会保障信息化的对接工作。其他相关职能部门在各自职责范围内协助做好有关工作。
本意见自 2012 年1月1日起实施。
天津市人力资源和社会保障局
天津市发展和改革委员会
天津市财政局
天津市卫生局
二〇一一年七月十一日
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